露出 同人 腹腔镜全直肠系膜切除术的手段与才智

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黄颖，福建医科大学附庸协和病院结直肠外科副主任，主任医生、副教会、博士生导师。主要从事结直肠肿瘤基础与临床沟通。担任中华结直肠外科学院学术委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专科委员会腹腔镜学组委员、TEM学组委员，中国医生协会肛肠医生分会委员、结直肠肿瘤专科委员会腹腔镜学组委员、亚微外科学组委员、TEM学组委员、外科医生分会TATME专科委员会委员、福建省外科学分会胃肠外科学组委员兼布告、福建省抗癌协会肿瘤微创专科委员会常委、中国NOSES定约福建省分会副理事长。担任《腹部外科》杂志第五届编委，《中华胃肠外科杂志》特约审稿大家。

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腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的安全性及灵验性已被大多数临床考验及临床指南所招供，但仍靠近着TME手术标本系膜完整性及术后性功能防碍发生率等问题。龚建平教会提议膜剖解理念将成为新的外科学基础，加深对外科膜剖解的意志，可进一步升迁腹腔镜TME手术标本的质料并同期训斥术后性功能防碍发生率。笔者联接福建医科大学附庸协和病院结直肠外科多年的腹腔镜直肠手术训戒及外科膜剖解表面，对腹腔TME术中手段与才智进行阐发，供同说念参考。

1.TME的膜剖解旨趣

    高超的腹腔镜TME应具有以下标记: 术中微出血，以至零出血，术毕盆壁创面平整光滑，切除标本上的直肠固有筋膜齐全损，环周切缘阴性，术后无性功能与排尿功能防碍。若够不上上述条件的原因主要与咱们对直肠膜剖解的意志不及关联。所谓外科膜剖解表现为器官之间有膜赶走，血管与蹙迫生殖泌尿神经被“膜的封套”所包裹，当离开膜间分辩就可能酿成出血、神经毁伤和术后复发。具体的膜剖解旨趣为两膜相对(bi-junction)，如上段直肠固有筋膜与肾前筋膜之间可向左拓展为左腹膜后舛误，邓氏筋膜前后叶舛误; 掀开这些舛误的门，即为bi-junction的边际，被腹膜覆没，似三片膜交织在全部，为三三交织处(tri-junction) ，覆没其名义的腹膜称为“膜桥”，当切开“膜桥”，即投入上述的疏松膜舛误。

2.  手段与重点2.1 中间入路与左腹膜后舛误分辩

右直肠旁沟是中间入路的膜桥，准实在开膜桥是投入左腹膜后舛误的大门。其本领重点为：哄骗三角浮现法，主刀左手肠钳合手持右直肠旁沟外腹膜，绷紧右直肠旁沟的当然皱折，即膜桥，切一小口，利用超声刀“虚浮化”效应，使膜桥浮起。沿右直肠旁沟向小肠系膜根标的切开，再沿覆没于肠系膜下神经丛名义的肾前筋膜向左分辩投入左腹膜后舛误，进取清扫肠系膜下动脉根部的No.253淋奉承，并予结扎割断。走错层面的原因有二: ①直肠旁沟的抵挡牵引力不及，不可准确地切开膜桥; ②膜桥位置判断诞妄。

2.2 直肠后舛误分辩

直肠后舛误分辩重点为浮现双侧腹下神经，割断直肠骶骨筋膜，由直肠后舛误投入肛提肌上舛误至盆底。直肠后方由盆筋膜脏壁两层(即直肠固有筋膜与骶前筋膜)在S4椎体前方交融而分隔为上方的直肠后舛误与下方的肛提肌上舛误，应用骶前活泼式分辩法，在骶骨岬水平，一助进取提拉已割断的肠系膜下动脉系膜组织，主刀左手钳夹持小纱布团紧绷骶前筋膜形成抵挡牵引，沿上腹下丛名义以超声刀向直肠后舛误锐性分辩，详确保护位于两侧骶前筋膜下详尽可见的阁下腹下神经。当分辩至简略在腹膜返折相对应的直肠后舛误时，超声刀切割阻力较大，即到达直肠骶骨筋膜处，弧形切开该筋膜，即投入肛提肌上舛误，可见无骶前筋膜覆没的收集状骶前静脉，应详确幸免毁伤出血。

2.3 直肠前舛误分辩

邓氏筋膜具有双侧结构，分为邓氏筋膜前叶、后叶（直肠固有筋膜）。直肠前方被邓氏筋膜分隔为邓氏筋膜前舛误(邓氏筋膜前叶与被覆精囊腺后方或阴说念后壁名义腹横筋膜深叶之间)与邓氏筋膜后舛误(邓氏筋膜前后叶舛误)。由于发祥于两侧盆丛的血管神经束(neurovascular bundle，NVB)走行于两侧精囊腺前外侧或邓氏筋膜前叶前方，因此怎么保护两侧NVB，幸免术后性功能防碍极其蹙迫。其本领重点如下：从腹膜返折上方1cm切开膜桥，紧靠着坚硬的邓氏筋膜前叶，投入相对疏松的邓氏筋膜前舛误。男性在距离精囊腺底部0.5cm处，女性在距腹膜返折约5cm处，离断邓氏筋膜前叶，投入邓氏筋膜后舛误（图1）。在卓绝于两侧NVB内侧，实时弧形内拐，从而呈倒“U”字型弧形切开，如斯仅切除中央部分的邓氏筋膜前叶，保证了直肠前方系膜的完整性，顺应所有这个词象限的肿瘤，同期保护了其正下方前哨腺被膜水平的NVB交通支，又保护该水平爪状NVB骨干。此外，在腹膜返折上1.0cm处弧形切开膜桥，这成心于径直投入邓氏筋膜前舛误，同期扩大了盆底空间，便于窄小骨盆及臃肿病东说念主手术。若癌肿骚扰邓氏筋膜，应在邓氏筋膜前方分辩，这不可幸免毁伤NVB，故术前磁共振示癌肿位于直肠前壁者，尽可能先行新扶直和谐后再手术，多可幸免NVB毁伤。新扶直和谐后的直肠前舛误较难分辩，可将一助的一个操作孔下移至耻骨联接上两横指处，一助以Alis钳要进取提紧精囊腺或阴说念后壁，主刀的左手钳攥紧已切开的腹膜返折部，充分地抵挡牵引使直肠前舛误明晰浮现，便于分辩。

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图1 部分保留邓氏筋膜手术暗示图

2.4 直肠侧方舛误分辩

在充分分辩直肠前、后舛误后，侧方舛误从上到下的距离大大裁汰，剖解分辩难度彰着下落。由于盆丛发出操纵直肠的神经分支穿过腹下神经前筋膜与相邻的直肠固有筋膜，因此在分辩直肠侧方舛误时，可见舛误窄小、细巧，难于分辩(即俗称侧韧带的位置)。手术层面偏外容易毁伤盆丛偏激分支，偏内则投入直肠系膜内。本领重点为：①抵挡牵引。利用耻骨联接上两横指处操作孔的上风，一助可经此孔以眩惑器向内上挡开直肠、向外弧形推开盆壁，与主刀形成抵挡牵引，更容易分辩两侧窄小的圣洁平面（holy plane）; ②用超声刀沿光滑的直肠固有筋膜名义钝性、小口分辩，可逐渐浮现Holy舛误，若新扶直和谐后组织水肿严重，分辩时可见大量水与泡沫溢出，可用电钩(混凝档，低功率)小步分辩。既可保证直肠固有筋膜的完整，又可幸免灼伤盆丛。③在分辩流程中，应详确保护由骶前两侧发出的盆丛。

2.5 直肠结尾系膜的分辩

酿成TME结尾系膜切除不全的主要原因是：经常在尚未剖解到直肠系膜的尽头即开动裸化直肠。因此，在吻合时于直肠残端周围可见大片脂肪组织附着于肛提肌名义。直肠系膜环周是附着于肛提肌裂孔边际，直肠固有筋膜结尾与肛提肌名义筋膜的舛误疏松、无血管，可钝性剥离。当见到附着于肛提肌裂孔边际的灰白色筋膜线(即TME尽头线)，即到达TME的尽头。此时沿直肠前壁向两侧面裸化，可行实在的TME。

3.精采

腹腔镜TME应在外科膜剖解原则训导下进行：①在右直肠旁沟切开膜桥，投入左腹膜后舛误。②沿植物神经走向，先行直肠后舛误分辩，次行直肠前舛误分辩露出 同人，从头直肠两侧舛误分辩。③应距精囊腺底部0.5cm处倒“U”字型横断邓氏筋膜前叶，若该筋膜受癌肿骚扰，则应在其前标的下分辩。④分辩直肠系膜至肛提肌裂孔边际从头裸化。

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